Hot Topic

A jako anestézie

Co je dnes anestézie

Anestézie byla, a často ještě je, chápána jako znehybnění pacienta, umožňující provést léčebný, či diagnostický úkon, který by jinak netoleroval. To je jistě pravda, ale současné pojetí je poněkud širší. Anestézie má zajistit znehybnění a svalovou relaxaci pacienta, ztrátu vědomí, úlevu od bolesti a chirurgické stimulace a dočasnou ztrátu paměti (poslední je relevantní především v humánní medicíně. Za tím účelem je pacient uváděn do stavu „reverzibilní smrti“, během kterého je závislý na péči anestetisty v dohledu nad zachováním zásadních fyziologických funkcí. Každá anestézie je spojená s riziky poškození pacienta, včetně možného úhynu. Snížení těchto rizik zásadním způsobem závisí na znalostech anestetisty a pečlivosti přípravy procedury a předvídání možných komplikací. V dnešní době nejrizikovějším obdobím pro pacienta je probouzení z anestézie a pooperační období. V této době často dochází k nedostatečnému monitoringu, současně možnosti kontroly dýchacích cest jsou omezené. Velká část veterinárních praxí má v pooperační péči prostor pro zlepšení.

A jako analgezie

Rozpoznání bolesti a účinná úleva od ní je významným úkolem veterinárních lékařů a sester. Základním pravidlem je, že co je bolestivé pro člověka považujeme za bolestivé u zvířat. Pro hodnocení bolesti u psů a koček byly vytvořeny systémy vyšetření a škály. Je dobrou praxí pacienty po chirurgických zákrocích pravidelně (zpočátku po hodině) vyšetřovat a při zjištění bolesti adekvátně zasáhnout. Základem léčby bolesti jsou nesteroidní antiflogistika a opiáty v kombinaci s lokálními analgetickými technikami, nicméně existuje řada doplňkových medikamentózních i nemedikamentózních technik, jako třeba akupunktura.

Role sester ve veterinární anestézii

V zahraničí, zejména anglosaských zemích, existuje systém specializovaného vzdělávání sester, včetně anesteziologických. Takto vyškolené sestry jsou schopny provádět anestézii většiny pacientů jen s minimálním dohledem a podporou lékařů. U nás takovýto systém zatím neexistuje, takže se zapojení sester do anestézie liší individuálně podle praxí. V následujících aktivitách je možné hledat prostor pro sestry v anestetickém procesu.

Plánování a příprava

Příjem pacienta a odběr anamnestických údajů, základní klinické vyšetření, trias. Plánování návaznosti procedur. Návrh „anaesthetic considerations“ – tedy co je třeba brát u daného pacienta a procedury v úvahu. Příprava vybavení, léčiv a přístrojů. Intravenózní přístup, eventuální odběry vzorků a jejich vyšetření.

Úvod do anestézie

Úvod anestézie, tracheální intubace, instrumentace přístrojového monitoringu.

Vedení anestézie a monitoring

Monitoring pacienta – podrobně rozebráno v následující přednášce.

Probuzení a pooperační péče

Dohled nad probouzejícím se pacientem, zajištění dýchacích cest a volného dýchání, dostatečného komfortu a úlevy od bolesti, sledování močení, tělesné teploty. Čistota ran a katétrů, bránění automutilaci.

Řešení kritických situací

Život ohrožující stavy, ať už jde o kolaps různého původu vyžadující resuscitaci, pooperační a intenzivní péči či anestézii samotnou mají společný koncept řešení, nazývaný ABC, což je zkratka pro Airway, Breathing, Circulation.

ABC koncept

Koncept vycházející z kardiopulmonární resuscitace stanovuje pořadí naléhavosti úkonů, vedoucích k udržení základních životních funkcí pacienta. Prvním krokem je vždy zajištění průchodných dýchacích cest. Typicky endotracheální intubací, pokud to není možné, nebo adekvátní stavu pacienta, pak dohled na přímou polohu krku a hlavy, vytažení jazyka, odstranění zvratků, tekutin, hlenu nebo jakýchkoli cizích těles z dýchacích cest.

Dalším krokem je ventilace pacienta. Pokud nedýchá adekvátně spontánně, musí být ventilován pomocí ambuvaku, inhalačního přístroje, eventuálně mechanického ventilátoru. Častou chybou je hyperventilace, vedoucí k poklesu hladin CO2 a násladně krevního tlaku. Pokud není pacient intubován, je ventilace problematická. Zatímco lidští pacienti mohou být efektivně ventilováni pomocí obličejové masky, u zvířat to obvykle nefunguje. Účinnější je stlačování hrudníku spolu se srdeční masáží, obdobně jak se dnes doporučuje při resuscitaci člověka.

Cirkulace krve, pokud není srdeční činnost adekvátní, může být dosaženo přímou (obvykle během chirurgických výkonů), nebo nepřímou srdeční masáží. Provádíme u zvířat v poloze na boku stlačováním hrudníku, u koček a malých psů je možno stlačovat hrudník z obou stran prsty.

DE

Dalšími kroky je podání adekvátních léků „Drugs“, to je typicky již na rozhodnutí veterinárního lékaře, a zhodnocení efektu „Evaluation“, po kterém následují další terapeutická či diagnostická rozhodnutí.

Hospodaření s teplem a hypotermie

Během anestézie, jakkoli je vedena, dochází k poklesu tělesné teploty. Zabránění podchlazení je důležité u všech pacientů, nicméně u zvířat s malou tělesnou hmotností se jedná o naprosto klíčový úkol.

Způsoby předání tepla

Teplo je ztráceno, nebo může být dodáno čtyřmi způsoby

Konvekce – proudění

Ztráty odchodem moči, trusu, odsátím tekutin z břišní či hrudní dutiny. Ztráty vydechovanými plyny.

Ohřívání teplými infúzemi, klyzmaty, nálevy peritoneální dutiny, teplým vzduchem.

Kondukce – vedení

Ochlazení kontaktem se studenými povrchy.

Ohřívání vyhřívanými podložkami, vaky s různými materiály.

Evaporace – odpařování

Při odpařování tekutin je spotřebováno skupenské teplo.

Ochlazování odparem dezinfekčních roztoků, odparem ze seróz. Často nejdramatičtější ochlazení pacienta.

Radiace – sálání

Vyzařování tepla do prostředí, lze omezit zakrýváním povrchu těla.

Ohřívání infralampami a podobnými zářiči.

Biologické vlivy hypotermie

Hypotermie snižuje metabolismus a tím snižuje i požadavky na dávky anestetik. Anestézie se tak při standardním dávkování prohlubuje, což ovlivňuje funkci kardiovaskulárního systému.

Zvyšuje pravděpodobnost poklesu krevního tlaku a srdečních arytmií.

Prevence hypotermie také významně zkracuje probouzení z anestézie a všeobecně zlepšuje komfort pacienta. Pooperační třes zvyšuje bolest a může negativně ovlivnit i efektivní spontánní ventilaci. Spotřeba kyslíku se třesem při probouzení může až ztrojnásobit. Je nutno si uvědomit, že třes se objevuje jen při tělesné teplotě nad 34 stupňů, že tedy pacient v hluboké hypotermii ztrácí kompenzační mechanismy vlastního zahřívání.

Praktické tipy

·                    Vyhřívané podložky (vyžadují šetrný kontakt se srstí a pokožkou pacienta, kůži je třeba chránit před popáleninami tkaninou nebo jiným tepelně izolujícím materiálem – extrémně citliví jsou drobní savci a plazi). V současné době jsou komerčně k dispozici vyhřívané podložky s monitoringem lokální teploty, i ty by však měly být před použitím na pacientovi testovány. Vyhřívané podložky můžeme použít již při úvodu do anestézie nebo u pacientů v hluboké sedaci. Lze s opatrností nahradit termofory, sáčky s obilím, či podobným materiálem, nahřátými v mikrovlnné troubě atd.

·                    Filtry pro udržení tepla a vlhkosti (HME) napojujeme na dýchací okruh a pracují na principu průběžného ohřívání vdechovaných směsí plynů. Slouží tak obdobně jako „umělý nos“.

·                    Generátory teplého vzduchu, tzv. „Bair Huggers“ umožňují pacienta průběžně zahřívat vháněním teplého vzduchu do speciálních přikrývek, nebo i pod operační roušky, nebo deky. S opatrností lze také použít vysoušeče vlasů.

·                    Zabalit lze pacienta rovněž do prošívané nebo bublinkové přikrývky.

·                    K velkým ztrátám dochází tlapkami a povrchem hlavy, balení tlapek do bublinkové folie.

·                    Teplé výplachy peritoneální dutiny umožňují zvýšení tělesné teploty o 1-2 stupně.

·                    Vyšší teplota prostředí.

·                    Pro malé a drobné pacienty jsou pro úvod a probouzení z anestézie vhodné neonatální inkubátory.

Při zahřívání jsme vždy mnohem opatrnější u brachycefalických zvířat, kdy vysoká tělesná teplota může naopak startovat termickou polypnoi, která může vést ke zvýšené rezistenci dýchacích cest a sekundárně tak způsobit akutní dechovou tíseň.

Je známo, že prevence je vždy mnohem lepší a účinnější než léčba. Tak i udržování fyziologické teploty jde snáze než následná léčba hypotermie a zahřívání pacienta! Klíčem k úspěchu je vždy důsledný monitoring!